MODULO DOMANDA

Istituzione alla quale è indirizzata la richiesta di ammissione alla sessione riservata d'esami:

Al .................................................................................

Via o Piazza .............................................................................................................................

C.A.P. .......... Città .....................................

II (la) sottoscritto/a

Cognome ............................ Nome ..................................... data di nascita ....................................

Iuogo di nascita.................. (prov. .........) codice fiscale ...........................

residenza:

Via o Piazza.............................................n.......
C.A.P. ............. Città ................................................................ (prov.)
telefono (con prefisso) ......./................

chiede di partecipare alla sessione riservata d'esami, ai sensi dell'art. 3, della legge 3.5.1999, n. 124, indetta con ordinanza n. . del .......... per la materia: (codice) .................. (dizione in chiaro) ...........................

1. di essere:

2. di godere dei diritti politici

3. di non essere stato destituito o dispensato dall'impiego presso una pubblica amministrazione

4. di non essere stato dichiarato decaduto da altro impiego statale per aver conseguito 1'impiego mediante la produzione di documenti falsi o viziati da invalidità insanabile

5. di aver effettuato un effettivo servizio:

nella materia: ........................... dal .......... al ..................

nella materia: ........................... dal .......... al ..................

nella materia: ........................... dal .......... al ..................

nella materia: ........................... dal .......... al ..................

e pertanto per un totale di almeno 360 giorni nel periodo compreso tra l'anno scolastico 1989-1990 e il 25 maggio 1999, di cui almeno 180 giorni a decorrere dall'anno scolastico 1994-1995.

6. che la prestazione del suddetto servizio è avvenuta per insegnamenti corrispondenti ai posti di ruolo.

certificato di servizio di istituzione statale

certificato di servizio di istituzione non statale

dichiarazione sostitutiva di atto di notorietà

dichiarazione personale da regolarizzare

II (la) sottoscritto/a chiede l'applicazione dell'art. 10 della legge n. 15/68, poiché la certificazione deve essere rilasciata dall'Autorità scolastica alla quale viene inviata la domanda di ammissione alla sessione riservata d'esami ovvero è in deposito presso quell'Istituzione

Recapito al quale deve essere inviata qualsiasi comunicazione:

Via o Piazza......................................................................................................................

C.A.P. .......... Città .....................................

Prov. ......

Data ....................................

Firma............................................................................................................................................................................